Hvordan oppnå Helsegevinst? - 04.06.2007 Av: Sverre Paaske
Helse og omsorgsdep. og Sylvia Brustad har også et offentlig syn på dette.
Helsegevinst oppnås gjennom kombinasjoner av sykdomsbekjempende, forebyggende og helsefremmende tiltak. Sykdomsbekjempelse tar sikte på å bekjempe sykdom etter at den har oppstått, og omfatter således bl.a. diagnostiske, kurative, prognostiske, palliative og rehabiliterende tiltak.

Forebyggende og helsefremmende tiltak er blitt nærmere drøftet i NOU 1991:10. Forebyggende tiltak er tiltak for å redusere forekomsten av sykdommer, skader, sosiale problemer, dødelighet samt reduksjon av risikofaktorer. Helsefremmende tiltak tar sikte på å bedre livskvalitet, trivsel og mulighetene til mestre de utfordringer en utsettes for i dagliglivet.

Det går ikke absolutte skiller mellom disse begrepene og definisjonene, og i praksis vil det kunne være svært vanskelig å skille mellom dem. Legemidler har først og fremst vært sett på som innsatsfaktorer i forbindelse med sykdomsbekjempelse og forebygging. I økende grad ser man imidlertid at legemidler kan komme til å bli en medisinsk innsatsfaktor i grenselandet mot helsefremmende tiltak. For å bekjempe sykdom og motvirke helseproblemer må det arbeides på tre plan:

Den enkelte må settes i stand til å ta bedre vare på egen helse

Sykdommer må kunne behandles effektivt når de oppstår gjennom direkte anvendelse av medisinske innsatsfaktorer

Trekk i det sosiale og fysiske miljø, bomiljø og trafikkmiljø som skaper sykdom må forandres, og forurensning og sosialt press i retning av uheldig livsstil må bekjempes

Strategier for sykdomsbekjempelse
Behandlingsbegrepet kan deles i to deler: (1) kurativ sykdomsbehandling og (2) langvarig sykdomsbehandling.

Kurativ sykdomsbehandling
Ordet kurativ har fått mange betydninger, jf. sekkebegrepet den kurative helsetjeneste, som omfatter hele helsetjenesten bortsett fra forebygging, rehabilitering, pleie og omsorg. Det brukes her i innskrenkende betydning, nemlig helbredende. Akutte sykdommer krever som regel kortvarig kurativ behandling. Denne behandlingen har i dag begrenset betydning i forhold til det offentliges refusjonspolitikk på legemiddelområdet.

Langvarig sykdomsbehandling
Enten en ser på sykdom som et personlig, sosialt, samfunnsmessig, økonomisk eller politisk problem, er det de kronisk uhelbredelige sykdommene som er av størst betydning. Den langvarige sykdomsbehandlingen søker å redusere belastningen ved kroniske, uhelbredelige sykdommer. Et eksempel på langvarig sykdomsbehandling er insulin ved Type I diabetes, som holder pasientene helt symptomfrie i årevis. Et annet eksempel er medikamentell behandling av leddgikt eller av alvorlige psykiske lidelser. Her kan symptomene reduseres, ofte på en helt avgjørende måte. Det finnes i liten grad alternativer til den medikamentelle behandlingen for pasienter i disse gruppene.

Det sentrale politiske spørsmålet er hvilke krav som skal stilles til lidelsesgraden for at det offentlige helsevesenet skal påta seg ansvaret for behandling, f.eks. ved psykiske lidelser. Det er ikke de mest alvorlige, men de lettere psykiske lidelser som har økt de siste 30 årene. Et spørsmål som har preget legemiddelpolitikken i en rekke land er hvilke pasienter som bør få medikamentell behandling for lettere psykiske lidelser.

Strategier for forebygging og fremme av helse
Forskning fra mange land viser at omfanget av våre store helseproblemer avhenger av en rekke risikofaktorer (feilernæring, røyking, for lite mosjon, inaktivitet, stress, alkohol, dårlig arbeidsmiljø, dårlig bomiljø og mangelfullt sosialt nettverk). Forebyggende og helsefremmende arbeid er alt det arbeid som legges til rette for å frigjøre og utnytte folks egne ressurser i lokalsamfunnet, og som har som formål å gjøre hver og en av oss til hovedaktør i eget liv.

Forebyggende og helsefremmende arbeid er ikke bare ensbetydende med kampen mot livstruende sykdommer, men også mot det viktige arbeidet med å styrke helsens positive sider. For å nå målene må det arbeides langs to hovedstrategier: En befolkningstrategi og en høyrisikostrategi.

For befolkningsstrategien er delmålet å fremme helse gjennom gode levekår. Denne strategien fordrer først og fremst innsats av samfunnet som helhet gjennom tverrsektorielt samarbeid. Ansvaret for høyrisikostrategi der delmålet er å forebygge sykdom, skader og sosiale problemer hviler tyngst på helse- og sosialsektoren. Blant annet kreves det at helsetjenesten gjennom sine mange konsultasjoner med enkeltpasienter bevisst arbeider med å påvirke befolkningen til et sunnere levesett.

Befolkningsstrategi vs. høyrisikostrategi - legemidlenes rolle
Legemidler kan i prinsippet brukes både innenfor en befolkningsstrategi og i en høyrisikostrategi. Et viktig aspekt med en del langvarig behandling er den ulike risikoen ulike pasientgrupper er utsatt for. Storparten av disse risikantene har en økt risiko for en sykdom, vanligvis hjerteinfarkt eller hjerneslag. De fleste føler seg friske, men de bærer på en økt risiko, «en tidsinnstilt bombe» er det vanlige uttrykket. Det er et viktig, men uskarpt skille mellom to undergrupper:

En liten undergruppe har høy risiko, ofte knyttet til en genetisk faktor (dvs. en familiebelastning)

En stor undergruppe har moderat risiko, som ikke er knyttet til genetiske faktorer, men - iallfall delvis - til livsstilsfaktorer

En befolkningsstrategi på legemiddelområdet vil f.eks. kunne innebære at store alders- og befolkningsgrupper tar i bruk legemidler for å redusere lav til moderat risiko for visse sykdommer. På enkelte områder er det allerede etablert, eller i ferd med å etableres, et omfattende legemiddelforbruk for store befolkningsgrupper uten overveiende høy risiko for sykdom, f.eks. innenfor behandling av høyt blodtrykk og kolesterol. Flere grunner kan tale for en restriktiv holdning til at offentlig finansierte legemidler skal tas i bruk av personer med lav til moderat sykdomsrisiko:

Medikamentell behandling, iallfall over tid, kan bringe pasienten inn i en sykerolle som reduserer mestringspotensialet. Det kan derfor tenkes at pasienten er bedre tjent med en behandling som bevisst søker å styrke mestringspotensialet

Faren for overforbruk er stor, både i legens praksis og hos pasientene

Den økonomiske belastningen på folketrygden blir stor fordi det er mange pasienter og dyre medikamenter slik at regningen totalt sett blir høy

Trolig er både pasientene og samfunnet tjent med at kravet til lidelsesgrad og risiko for sykdom settes relativt høyt. Det er rimelig å definere den lille gruppen med stor risiko som pasienter og gi dem medikamentell behandling på blå resept. En bør derimot være mer tilbakeholden med dette for den store gruppen med lav eller moderat risiko fordi:

De er som regel helt symptomfrie og har ingen spesiell familiebelastning

Risikoen er liten, i størrelsesorden 1-3 pst pr. år. Behandlingen reduserer den statistiske risikoen, ofte bare med 25-50 pst. Legemiddelindustrien fremhever gjerne dette som en dramatisk effekt, men en reduksjon av en liten risiko monner ikke så mye. En må behandle mange for å vinne noe, og det er ulike oppfatninger om hvordan disse gevinstene skal vurderes

All medikamentell behandling har bivirkninger

Medikamentell behandling kan øke faren for en sykerolle, selv om det har vist seg at medikamentell behandling av friske mennesker som regel ikke reduserer deres livskvalitet

Forebygging bør alltid ha to perspektiver, ett som styrker de positive ressurser for helse, og ett som reduserer sykdom, skade, funksjonshemming og risikofaktorer. For rask medikamentell behandling kan redusere motiveringen for endring av livsstil og dermed mestringspotensialet

Det er en alvorlig etisk bekymring at medikamentell risikobehandling bidrar til den alminnelige medikalisering av befolkningen. Resultatet er at en søker å løse livsproblemer med piller

Lavrisikobehandling er en enorm utgift for samfunnet og kan være et uttrykk for en feil prioritering

Argumentene taler for at indikasjonene for behandling med legemidler på blå resept bør være strenge, og at det så langt praktisk mulig og forsvarlig må presiseres hvilke pasientgrupper som skal omfattes, stilles krav til diagnostikk, iverksettes forsøk med ikke-medikamentell behandling først etc.

Kilde: Helse og Omsorgsdep.